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L'autisme fait partie des troubles envahissants du développement (TED). L'orthophoniste peut prendre en charge les enfants porteurs d'autisme pour les aider à développer la communication et améliorer les troubles du langage et troubles cognitifs associés.

Définition de l'autisme

Caractéristiques générales

L'autisme est un trouble envahissant du développement (TED) qui se manifeste dès la petite enfance et persiste à l'âge adulte. Il touche de nombreux domaines du fonctionnement de la personne et particulièrement tout ce qui a trait au contact avec l'environnement. En effet, les troubles du spectre autistique (qui comprennent le syndrome d'Asperger) se caractérisent, entre autres, par une atteinte des fonctions de la communication et des interactions sociales.

Au-delà de ces critères généraux, le tableau clinique des troubles du spectre autistique est extrêmement variable en fonction :

  • du niveau de langage ;
  • des capacités cognitives ;
  • ou encore de l'âge des patients.

Ainsi, chaque individu présente un ensemble de symptômes qui lui est propre avec une intensité spécifique.

Un ou des autismes ?

Les professionnels de santé parlent désormais de  "Troubles du Spectre Autistique" (TSA) qui regroupe toutes les formes d'autisme, de la plus légère à la plus envahissante:

  • l'autisme avec les difficultés de communication et un retard mental ;
  • l'autisme de haut niveau avec des difficultés de communication et d'interactions sociales mais sans retard mental ;
  • le syndrome d'Asperger ;
  • l'autisme atypique : TED-NS (Troubles envahissants du développement - non spécifié), utilisé pour désigner des enfants présentant des problèmes comparables aux troubles autistiques ;
  • le trouble désintégratif de l'enfance : après avoir évolué normalement jusqu'à l'âge de 2 ans, l'enfant régresse dans différents domaines au sein desquels les caractéristiques évidentes de l'autisme apparaissent ;
  • le syndrome de Rett (uniquement chez les filles) : la croissance de la boîte crânienne ralentit entre 5 mois et 4 ans, ce qui entraîne :
    • la perte des capacités de motricité fine qui avaient été acquises,
    • la perte des aptitudes linguistiques,
    • la perte de l'intérêt pour le monde extérieur,
    • l'apparition de mouvements de torsion des mains très caractéristiques.

Par la suite, la régression motrice se poursuit alors que les autres aspects s'améliorent.

Autisme : facteurs de risque

L'autisme a plusieurs causes encore assez peu connues. Néanmoins, les chercheurs ont identifié plusieurs facteurs de risque.

La génétique

Le premier facteur de risque reconnu d'autisme est d'ordre génétique, comme le montrent de nombreuses études, notamment celles menées auprès de jumeaux (J Child Psychol Psychiatry. 2016 May; 57(5): 585–595. Published online 2015 Dec 27.).

Par ailleurs, on sait que les enfants ayant des parents autistes présentent beaucoup plus de risques d'être eux-mêmes autistes.

Toutefois, l'origine strictement génétique des troubles du spectre autistique (TSA) est de plus en plus contestée, au profit d'une approche plus large intégrant les facteurs environnementaux (nutrition, pollutions, immunité, inflammation…).

Carences nutritionnelles et microbiote

Ainsi, depuis quelques années, on soupçonne également que des carences nutritionnelles augmentent le risque d’autisme, en particulier le manque de fer, de vitamine D ou de vitamine B9.

L’appauvrissement de notre microbiote (flore intestinale) pourrait aussi être impliqué. On sait en effet que l’intestin et le cerveau sont étroitement liés et qu'un transfert de microbiote sain à des enfants autistes a permis d’améliorer nettement leurs symptômes.

Les responsables de cet appauvrissement peuvent être multiples :

  • excès d’antibiotiques, en particulier chez la femme enceinte et chez l’enfant ;
  • les accouchements par césarienne puisque les enfants ne bénéficient pas de la flore vaginale de leur mère et présenteraient plus de risque d’autisme ;
  • l’absence d’allaitement de l’enfant ;
  • l'environnement avec les produits toxiques, pesticides, additifs alimentaires et polluants du quotidien ;
  • le stress chronique qui affecte lui aussi la flore intestinale.

Molécules toxiques

Aujourd'hui, des chercheurs pointent aussi du doigt certaines molécules auxquelles pourraient être exposés les enfants in utero :

  • les pesticides ;
  • le paracétamol (Doliprane, Efferalgan) ;
  • les antidépresseurs ;
  • la Dépakine (un médicament antiépileptique) puisque l'ANSM reconnaît que les enfants dont la mère prenait un antiépileptique à l’acide valproïque au cours de la grossesse présentent un risque quatre à cinq fois plus élevé de présenter des troubles mentaux et du comportement.

Enfin, l'aluminium pourrait participer à l'apparition de certains cas d'autisme. Selon le Pr Exley (colloque « L’aluminium dans notre vie quotidienne, état des connaissances scientifiques internationales », novembre 2017) : « Jusqu’à cette recherche que je viens de faire, je ne croyais pas à un lien entre l’aluminium et l’autisme parce qu’il n’y avait pas assez de preuves scientifiques, mais maintenant je crois à 100 % que l’aluminium a un rôle dans l’autisme, parce que les résultats de cette recherche sont définitifs. »

Symptômes liés à l'autisme

Dans le cas de l'autisme, les symptômes apparaissent avant l'âge de 3 ans. Voici les premiers signes qui peuvent vous alerter:

  • Une altération des interactions sociales :
    • absence de jeux sociaux (chatouilles, coucou-caché...),
    • repli sur soi,
    • difficulté à attribuer des sentiments (l'enfant n'arrive pas à savoir à quel moment vous êtes joyeux, triste ou en colère).
  • Des troubles de la communication :
    • troubles du langage (absence de langage ou la voix, le rythme de la parole sont étranges, écholalie...),
    • altération de la communication non verbale (toute forme de communication sans parler) (peu d'expressions faciales, pas ou peu de contact visuel, pas de pointage, pas d'attention conjointe, posture de repli..).
  • Des activités et centre d'intérêts limités :
    • stéréotypies (gestes répétitifs comme battre des mains),
    • rituels, fascination pour certains objets (tout ce qui tourne, eau qui coule...),
    • pas de jeu symbolique (n'invente pas d'histoires, ne joue pas à faire semblant).

Ce n'est qu'après une consultation chez un spécialiste que le diagnostic de l'autisme pourra être posé.

Diagnostic de l'autisme

Le tableau suivant vous indique les critères diagnostiques actuels du trouble autistique (selon le DSM-IV-TR : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) :

Diagnostic de l'autisme
Trouble des interactions sociales Manque de :
  • contact visuel ;
  • recours aux gestes ;
  • partage spontané des intérêts avec les autres ;
  • développement des rapports amicaux avec les enfants du même âge.
Trouble de la communication et du langage
  • Retard dans le développement du langage.
  • Absence de parole, difficultés à entamer ou à entretenir  une conversation dans le cas où la personne sait parler.
  • Manque d'imagination spontanée et variée lors du jeu.
Comportement répétitif
  • Mouvements stéréotypés (battements de mains, etc.).
  • Actions ou rituels non fonctionnels.
  • Accaparement par un ou plusieurs centres d'intérêt stéréotypés et limités.

Ces trois catégories sont également appelées triade autistique. Elles peuvent apparaître chez une personne sous différentes combinaisons et avec une intensité variable.

Prise en charge orthophonique de l'autisme

Autisme et communication

Le travail avec l'orthophoniste consiste à apprendre à l'enfant autiste à s'exprimer, que ce soit par un langage verbal ou par gestes.

Modalités

Les séances se déroulent en groupe ou individuellement avec une fréquence de deux fois par semaine, pas plus d'une demi-heure par séance sauf pour les prise en charge spécifiques dont nous parlerons plus bas.

Objectifs

À court et à moyen terme, l'orthophoniste doit établir un contact afin de travailler avec l'enfant. Une fois cette étape franchie, l'enfant :

  • pourra être attentif pendant plus longtemps ;
  • accordera une meilleure qualité de regard ;
  • pourra progressivement répondre de plus en plus rapidement ;
  • comprendra mieux les consignes simples.

À long terme, l'objectif est de parvenir à l'acquisition de la communication expressive (non verbale ou verbale), mais aussi réceptive.

Bilan de communication

L'orthophoniste procède à un bilan des capacités de communication verbale et non verbale. C'est donc d'abord un bilan de communication avant d'être un bilan de langage. Il ne faut d'ailleurs pas attendre l'apparition du langage pour faire un bilan chez un enfant qui présente des signes de TED.

Trois grandes fonctions de communication sont théoriquement présentes à 1 an chez l'enfant ordinaire:

 

Fonction de communication

Manifestation

Modifier quelque chose dans son environnement ou obtenir quelque chose.

  • Demande :
    • d'objet,
    • d'action.
  • Protestation.

Attirer l'attention de quelqu'un sur lui-même.

  • Demande :
    • de routine sociale,
    • de permission.
  • Reconnaissance d'autrui.
  • Comportement pour attirer l'attention.

Attirer l'attention de quelqu'un sur un centre d'intérêt qu'il veut partager avec lui.

Demande :

  • d'information ;
  • de commentaire pour l'autre.

Le dysfonctionnement d'une ou plusieurs de ces trois fonctions permet à l'orthophoniste d'affiner son bilan.

Analyser les moyens de communication de l'enfant

L'orthophoniste va beaucoup observer l'enfant lors du bilan et prêter attention à:

  • son regard: est-ce que l'enfant entre en contact visuel ?
  • aux tours de rôle: est-ce que l'enfant respecte le "chacun son tour" lors des échanges ou des jeux ?
  • son pointage: même s'il ne parle pas, est-ce que l'enfant peut pointer avec son doigt ce qu'il désire ?
  • son attention conjointe (capacité à attirer l'attention de l'autre sur un objet ou une personne) ;
  • est-ce que l'enfant joue ? Peut-il "faire semblant" ?
  • la compréhension verbale et non verbale de petites consignes plus ou moins complexes ("donne moi le feutre vert, ferme la porte, entoure le rond jaune...")

Le programme de rééducation mis en place par l'orthophoniste ne peut se faire qu'après un bilan sérieux et approfondi du fonctionnement cognitif de l'enfant porteur d'autisme.

Les différents types de bilans orthophoniques adaptés à l'autisme

En plus de l'observation de l'enfant, l'orthophoniste dispose de plusieurs outils pour réaliser le bilan qui se présentent majoritairement sous forme de questionnaire à remplir avec les parents.

  • L'ECSP (évaluation de la communication sociale précoce), utilisée chez les enfants de moins de 30 et après chez l'enfant porteur d'autisme. Elle examine les fonctions communicatives utilisées par l'enfant :
    • dans des situations semi-structurées (jeux et jeux de rôles, conversation),
    • dans les trois grandes fonctions de communication : l'interaction sociale, l'attention conjointe, la régulation du comportement.
  • La CARS-T (childhood Autistic Rating Scale : évaluation de l'autisme infantile).
  • La grille d'évaluation de la communication spontanée d'A. Schuler, remplie avec les parents de l'enfant permet de donner une image détaillée des possibilités de communication de l'enfant.
  • La Vineland (échelle d'évaluation du comportement adaptatif).
  • L'ADOS-G (Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic) et ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised)
  • La liste de Wetherby et Prutting permet de dépister les anomalies de communication avant l'apparition du langage oral. Par ailleurs, elle examine l'usage que les enfants font des moyens de communication à leur disposition.
  • La malette pour l'évaluation des enfants sans langage créée par l'orthophoniste C. Angelman. Elle permet d'évaluer et d'observer les capacités requises au développement de la communication à travers une situation ludique semi-dirigée.
  • Le PEP (Psycho-Educational Profile), en individualisant les domaines de développement, est parfaitement adaptée à l'hétérogénéité des profils autistiques.
  • La grille Reynell évalue le langage en mesurant les compétences linguistiques des enfants jeunes (de 1 à 5 ans) ou au développement retardé. Il mesure deux éléments essentiels du processus de développement langagier :
    • la compréhension verbale (primaire et secondaire),
    • le langage expressif (langage pré-symbolique, signification des mots, utilisation des mots).
  • Le Dialogoris étudie la communication et le langage des enfants jusqu'à 4 ans et plus particulièrement les interactions parents-enfants et les compétences de l'enfant.

Méthodes de prise en charge de l'autisme

Bonnes pratiques de prise en charge

En 2012, la Haute Autorité de santé (HAS) et l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM, ayant aujourd'hui fusionné avec la HAS) ont publié leurs recommandations de bonnes pratiques dans le cadre de l'autisme. Le rapport, préconise :

  • des interventions fondées sur l'analyse appliquée du comportement dites ABA (analyse appliquée du comportement) ;
  • des interventions développementales, telles que mises en œuvre dans les programmes TEACCH ;
  • des prises en charge intégratives, type thérapie d'échange et de développement (TED).

Le travail consiste à développer la communication avec l'enfant autiste, surtout lorsque celui-ci ne parle pas. Tous les moyens qui permettent d'entrer en contact avec l'enfant sont utilisés.

Travailler les 5 sens

L'autisme provoque des atteintes neuro-sensorielles et un dysfonctionnement des cinq sens qui entraîne des comportements étranges et stéréotypés. Il est donc primordial d'aborder la prise ne charge par un travail sensoriel pour stimuler et de réguler les perceptions des enfants autistes.

Travailler les 5 sens
Sens travaillé Caractéristiques spécifiques à l'autisme Activités
Vue La personne atteinte d'autisme voit bien mais elle ne parvient pas à utiliser son regard pour communiquer.
  • Attirer le regard de l'enfant.
  • Poursuite visuelle : faire suivre un objet du regard  (horizontalement, verticalement...).
  • Attention et exploration visuelle :
    • faire chercher à l'enfant  des objets dans une pièce pour ensuite lui demander de reconnaître  un objet parmi d'autres,
    • mettre ensemble des objets similaires (appariement),
    • et enfin trier ou encastrer des objets.
Ouïe La personne atteinte d'autisme entend bien mais peut être très sensible à certains bruits ou mal analyser la parole humaine.
  • En particulier, manipulation d'instruments de musique.
  • Travail de l'attention et de l'orientation :
    • à la voix (prononcer son prénom...),
    • au son (émettre des sons en dehors du champ visuel de l'enfant...).
  • Travail de la discrimination et de la reconnaissance auditive : reconnaître les sons d'un  instrument, le cri d'un  animal....
  • Test de l'anticipation : associer un bruit à une  action et enlever un son de temps à autre pour voir si l'enfant anticipe l'action associée.
  • Imitation de rythmes.
Odorat et goût   Amener l'enfant à sentir et à reconnaître les odeurs et les goûts.
Perception du corps La personne atteinte d'autisme peut éprouver de grandes difficultés à percevoir les limites de son corps dans l'espace, elle a une perception erronée de l'image du corps. L'objectif est d'amener le patient à percevoir les contours de son corps. Exemples d'exercices :
  • Rouler ou se laisser porter sur un gros ballon en mousse (ou  gonflable).
  • Jouer avec des stimulations tactiles : tissus, balles de  textures différentes, pâte à modeler...
  • Toucher des objets de matières différentes sans les voir  (dans un sac fermé ou yeux bandés...).
  • Réaliser des pressions longues et profondes à l'aide  de ses mains tout en enserrant des points clés (mains, bras épaules  et tête, front et arrière du crâne).

Ce dernier exercice s'adresse surtout à la personne qui accompagne l'enfant. Ces pressions calment les enfants porteurs d'autisme lorsqu'ils sont dans une période d'excitation.

La supplémentation en vitamine D

Un bon nombre d'études scientifiques émergent sur le lien entre carences nutritives et autisme, notamment celles en vitamine D. En 2016, l’étude de J. J. McGrath (docteur au Queensland Brain Institute en Australie), avait déjà démontré l'impact de la vitamine D sur la diminution des risques d’anomalies neurodéveloppementales lors de la grossesse, notamment les TSA.

Une nouvelle étude semble conforter cette théorie puisque :

  • d'une part, les enfants présentant un TSA présenteraient pour la grande majorité un taux sérique de vitamine D plus faible et un taux de sérotonine et d'interleukine (IL)-6 plus élevé que les enfants sans TSA ;
  • d'autre part, parce qu'une supplémentation en vitamine D (une goutte pendant 15 semaines) aurait atténué de manière significative les symptômes cliniques de l'autisme.

En revanche, les taux de sérotonine et d'IL-6 restent inchangés.