Modèle de lettre :Demande d'un tiers pour hospitalisation pour des soins psychiatriques

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À quoi sert ce modèle de courrier ?

En vertu de la loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l'objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, il est possible de procéder à une admission à des soins psychiatriques à la demande d'un tiers.

Si vous constatez qu'une personne que vous connaissez présente des troubles mentaux qui vous semblent nécessiter un internement dans un hôpital psychiatrique, l'article L3212-1 du Code de la santé publique vous donne la possibilité de demander cet internement en présentant deux certificats médicaux datant de moins de deux semaines et attestant l'état mental de la personne concernée. Deux critères cumulatifs sont requis pour l'acception de l'entrée dans l'établissement d'accueil :

  • si les troubles mentaux de la personne rendent son consentement impossible ;
  • si l’état mental de la personne impose des soins immédiats assortis soit d’une surveillance constante en milieu hospitalier, soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge sous une autre forme qu’en hospitalisation complète.

Cette démarche peut se faire si vous pouvez justifier que vous aviez avec cette personne des relations antérieures à votre demande et si vous ne faites pas partie du personnel de l'hôpital psychiatrique où le patient sera soigné. En cas de danger caractérisé pour l'intégrité physique du patient, vous pouvez vous contenter de produire un seul certificat médical.

Notice : Demande d'un tiers pour hospitalisation pour des soins psychiatriques

Il faut faire votre demande sur papier libre en joignant les deux certificats médicaux et l'envoyer par courrier recommandé avec accusé de réception. Si l'hospitalisation est urgente, vous pouvez vous rendre à l'hôpital psychiatrique pour déposer votre demande.

Le premier certificat médical doit être établi par un médecin n'exerçant pas dans l'établissement accueillant le malade. Il doit être confirmé par un second certificat d'un médecin pouvant exercer dans l'hôpital accueillant le patient.

Si votre demande est acceptée par le directeur du centre de soins, le malade restera en période d'observation pendant 72 heures maximum avant l'établissement d'un nouveau certificat médical qui autorisera ou non sa sortie de l'hôpital.

Modèle de lettre

[Nom et prénom]

[Adresse]

[Nom de l'établissement d'accueil]

[Nom du/de la directeur/rice]

[Directeur/Directrice]

[Adresse]

Le [date]

Objet : demande d'hospitalisation d'une personne souffrant de troubles mentaux graves

Lettre recommandée AR

P.J. : certificats médicaux

[Madame la Directrice/Monsieur le Directeur],

Par la présente, je souhaite vous informer que j'ai constaté que [indiquer les nom et prénom de la personne], [préciser la nature de votre relation avec le malade], demeurant [adresse], souffre de graves troubles mentaux. Ces troubles sont attestés par les certificats médicaux que je vous adresse ci-joints. Les médecins qui ont rédigé ces certificats estiment que cette personne dont l'état mental ne permet pas l'expression d'un libre consentement doit être admise sans délai dans un service de psychiatrie.

En conséquence, je suis conduit(e) à vous demander d'admettre cette personne dans votre établissement conformément aux dispositions de l'article L3212-1 du Code de la santé publique.

En vous remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer, [Madame la Directrice/Monsieur le Directeur], l'expression de mes salutations distinguées.

[Signature]

Demande d'un tiers pour hospitalisation pour des soins psychiatriques en PDF

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